医药改革进入深水区 控费降价全面推进

近日，国家医保局医保目录准入价格谈判正式启动，以市场换价的方式切实降低药品价格。与此同时，“4+7”全国扩围已经逐步进入落地阶段，按照此前计划，国家组织药品集中采购全国扩围将在今年年底前全部落地，扩大集中采购规模，价格将进一步下降。

在此之前，国家医保局等部门联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了北京、天津、河北省邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市。

业内人士表示，一面是开展DRG按病种付费控费，一面是带量采购、医保目录准入谈判降价，近年来，随着医改持续攻坚，深化医药卫生体制改革路线逐渐明晰，降价控费两条线已成为我国医改重点。

按病种付费加速落地

近日，国家医保局对外发布了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》指出，各试点要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类和376个核心DRG分组全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组。

根据国家医保局的部署，在未来三年内，试点城市的医疗机构将统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。

业内人士表示，在我国医保覆盖率逐年提高的背景下，医保基金支出增幅明显。不少地方看个感冒动辄上千元，将医保基金当作“唐僧肉”，出现骗保、过度用药、过度检查等行为。

在此背景下，近年来医保支出增长迅速，甚至高于医保收入增幅，为医保资金的延续性带来较大压力。国家医疗保障局此前发布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，2018年参加全国基本医疗保险134459万人，参保率稳定在95%以上，基本实现人员全覆盖。医保基金方面，2018年，全国基本医保基金总收入21384亿元，比上年增长19.3%;全国基本医保基金总支出17822亿元，比上年增长23.6%，支出增速较收入增速高出4.3个百分点。

开启医保目录准入谈判

医保的第一功能是保障，需要考虑基金的平衡和可持续。这就意味着，对于医保来说开源节流是保障的基础。对此，北京大学中国健康发展研究中心主任李玲表示，“开源”让更多的有效药物纳入医保支付范围，减轻老百姓看病负担，“节流”通过降低药价、控费等措施，让医保基金用在更需要的部分，增强医保可持续发展。

2016年以来，经由三轮国家谈判，至少有56个药品实现大幅降价并纳入医保目录。今年11月11日起，新版医保目录谈判药品部分已进入实质谈判阶段，此次谈判成功的药品，将纳入国家医保乙类目录，且地方医保目录无权调出，也不能更改支付标准或限定支付、统筹地区确定支付比例。

据了解，谈判确定的支付标准有效期2年(2020-2021年)，此次国家医保谈判品种，主要是针对独家或专利期保护的价高品种。国家医疗保障局医药管理司司长熊先军此前介绍，我国即将于2020年1月1日执行的新版医保目录共新增148个品种，其中，西药47个，中成药101个。新增药品覆盖了要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。

熊先军表示，经过专家评审，确定了128个品种列入拟谈判名单，这些均为临床价值较高但价格相对较贵的独家产品，主要涉及癌症、罕见病等重大疾病、丙肝、乙肝以及高血压、糖尿病等慢性病等。

“许多产品都是近几年国家药监局批准的新药，亦包括国内重大创新药品。”熊先军透露，下一步将经过谈判就价格达成一致的，按相关程序纳入目录范围。

11月11日，杰华生物在其官网宣布称，其作为谈判药品的第一家，其去年5月份获批上市的国产乙肝新药“乐复能”已与国家医保局价格谈判成功，将于2020年1月1日起正式进入国家医保报销目录，纳入医保基金支付范围，其支付标准和支付范围由全国各省市直接执行，各省市无权改动支付标准和支付范围。

“此次谈判多个药品降价50%至60%。”有业内人士透露。对此，银河证券在研报中表示，2019年至今，医保支出增速大于医保收入增速，因此医保局在此次谈判过程中可能较此前几次降价要求更为苛刻，甚至有可能降幅超过此前的平均降幅。

“4+7”带量采购落地

10月28日，江苏省表示在12月31日前将全面执行国家试点扩围结果和各项配套政策。据不完全统计，已有包括山东、海南、甘肃等19省均已发文，出台了国家试点扩围相应的规范性框架性文件，部分省市出台了明细。

今年8月，国家医保局召开“4+7集采扩面企业座谈会”并下发《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围有关工作安排的通知》，要求除“4+7”原试点城市以及确认全省跟进带量采购的福建和河北外，其余各省需统计汇总本地区公立医疗机构等相关药品2017年和2018年实际采购数据，正式将带量采购扩至全国。

沈阳市政府新闻办召开发布会透露，自药品集中采购和使用试点工作启动后，沈阳采购和使用进度超过预期，患者用药费用负担显著降低。截至10月29日，25个中选药品采购量按照协议完成采购总量的136%。

李玲表示，从带量采购降价，到谈判降价，再到按病种付费的开启，降价、控费，收支两条线，已成为我国医改的重要方面。

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