关于羊水过少的一点思考

羊水是羊膜腔里的液体。羊水过少是产科领域里常见异常，通常是产前超声检查时发现，超声检查时羊水最大暗区垂直深度（AFV）≤ 2cm，羊水指数（AFI）≤ 5cm即可诊断为羊水过少，妊娠晚期羊水量少于300ml称为羊水过少，AFI介于5-8之间为临界羊水过少。羊水是保护胎儿的重要成分，为胎儿运动、生长发育提供必要的内环境。胎儿像鱼一样生活在水里，没有羊水胎儿是无法生存的。

羊水的来源与吸收

(资料图片仅供参考)

妊娠早期：羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；

妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源；

妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日600-800ml液体从肺泡分泌到羊膜腔；

羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出液体，但量少。

羊水通过胎儿皮肤、胃肠道、肺吸收及吞咽进行吸收。

母体-胎儿-羊水三者间的液体平衡

正常妊娠时，羊水的产生与吸收处于动态平衡中。母体间的液体交换主要通过胎盘，每小时3600ml；母体与羊水的交换主要通过胎膜，每小时约400ml。羊水与胎儿间主要通过胎儿消化道、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤进行。若羊水产生和吸收失衡，将导致羊水量异常。

羊水过少的病因

羊水的形成涉及母体、胎儿、胎盘、脐带、药物等多种因素，羊水量的异常病因十分复杂，其中胎儿、胎盘因素占主要方面。

胎儿因素

羊水过少的现象主要出现在妊娠中、晚期，羊水大多源自胎尿，在胎儿泌尿系统畸形的情况下，会造成羊水过少的问题。染色体异常、脐膨出、膈疝、法洛四联症、水囊状淋巴管瘤(cystic hygroma)、小头畸形、甲状腺功能减低等也可引起羊水过少。

胎盘、胎膜因素

胎盘中微血栓形成可能会导致胎盘灌注不良(绒毛间纤维蛋白样物质沉积、绒毛间血栓等)。而胎盘功能异常则会引起血流量减少或血中血氧含量降低，从而导致胎儿发生缺氧，使得血液循环量发生重新分配使得血液以供心脑的营养为主，从而使肾肺等血流量的减少使得胎儿尿生成和肺内液体减少，最后导致羊水过少。而羊膜病变后如果失去正常的透析作用会引起水分及溶质渗透作用而发生障碍，从而使羊水形成减少。

母体因素

近年来细胞因子在妇产科领域的涉及愈加广泛，一些学者开始研究细胞因子和羊水量之间的联系。研究表明免疫系统疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征等可影响血管内皮生长因子（VEGF）的表达，孕妇血清和脐静脉血中VEGF表达减少，会影响滋养细胞的分化与增殖，引起子宫血管重塑，同时影响胎盘血管的生成速率，使胎盘血流灌注量减少，胎儿血液重新分布，羊水的膜内吸收途径减弱，水转运速率减慢导致羊水过少。

表皮生长因子（EGF）是一种多功能的生长因子，妊娠期存在于组织、血浆、脐血及羊水中，系统调节细胞滋养层分化，其中断可能导致围产期疾病（先兆子痫），可能是由于表皮生长因子信号系统的破坏导致异常滋养细胞发展，影响胎盘血供，引起胎盘水运障碍，故而导致羊水过少等表现。

在妊娠过程中，如果出现过期妊娠、妊娠期高血压、肝内胆汁淤积、低血容量及服用影响胎儿肾功能的药物等问题，都会加大产妇出现羊水过少的情况。

特发性羊水过少

孕晚期常见，除上述原因外。

胎盘因素很大一部分也是由于母体因素造成的，母体因素导致胎盘功能异常，临床上需综合考虑。

羊水过少的治疗

妊娠合并羊水过少，需首先排除胎儿畸形，确诊胎儿畸形的孕妇需及时终止妊娠。排除胎儿畸形后，进行相关病因筛查，对症治疗。

单纯饮水法、单纯静脉补液法

排除患者心脏病变的前提下发现羊水过少可以通过单纯饮水法和静脉补液法治疗，但临床效果欠佳。

羊膜腔灌注法

羊膜腔灌注法虽可以快速增加羊水量，但操作要求严格，易导致羊膜腔感染、羊水栓塞、早产等并发症，不能从病因上治疗，且因有创操作部分患者不接受此方法。

抗凝、解痉治疗法

针对母体血液高凝及胎盘因素引起的羊水过少，临床实践研究表明抗凝、解痉等治疗可改善胎盘微循环，增加胎盘血液灌注，提高羊水生成。通过扩张血管、抑制血小板聚集、降低血液粘度、改善母体血液循环，促进母体血流量的增加，改善子宫、胎盘绒毛间隙血供，改善微循环，从而改善羊水过少。而解痉治疗，降低机体对于血管紧张素Ⅱ的反应，缓解血管紧张，将钙离子内流阻断而促进痉挛状态改善，减轻血管内皮损伤，改善氧代谢，从而改善羊水过少的状况。

病例分享

X女士，33岁，RSA4次。病史如下：

患者检查结果异常项目如下：MA↑，R↓，TSH↑，ATPO↑，ATG↑，ATM↑，NK毒性↑，Th1/Th2↑，ANA（+），抗A5↑，AECA↑，VD↓，TNF-a↑。

诊断：

1、RSA4次

2、PTS

3、APS

4、UCTD

5、Dysimmunity

6、HT

患者于2021年12月就诊郑州锦华门诊，完善相关检查，执行付主任给予治疗方案2个月后，于2022年4月执行备孕方案后自然受孕，于门诊保胎至12周，顺利NT毕业，定期就诊调整保胎方案。孕29+周彩超发现羊水过少，付主任仔细查看患者检查结果，患者NT、NIPT-plus、大小排畸均无异常，排除胎儿结构异常，考虑母体免疫因素及胎盘因素导致羊水过少，调整保胎方案，给予抗凝、解痉、补液等治疗，嘱患者多饮水，定期复查彩超羊水过少逐渐缓解，孕36+周复查彩超，羊水正常范围内。于2022年12月底孕37+周剖勉1男婴5.8斤，母婴平安。

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总

结

羊水过少严重影响围产儿的预后，可使围生儿患病率、死亡率明显升高。每个时期发生羊水过少的临床治疗方法和围产结局也有很大差异，所以必须注重妊娠期保健与产检，及时发现羊水量异常，查明原因，根据孕周和母胎状况及时诊治，适时终止妊娠，以此提升围生儿质量。

参考文献：

1、妇产科学 人民卫生出版社 第9版

2、羊水过少的原因及危险因素探究 谢家艳 2018年6月C第5卷第18期 实用妇科内分泌杂志

3、羊水过少的诊治进展 王立华 2018年3月第32卷第3期 继续医学教育

4、羊水过少的病因学最新研究进展 郭丹凤 王晓慧 2017年第25卷第4期 中国优生与遗传杂志

5、羊水过少的研究进展 张奕梅 2021年第24卷第3期 广西中医药大学学报

6、羊水过少的治疗方案 2023-3-26 妇产资料站

作 者：朱桂华

编 辑：徐雯雯

审 校：綦立娟

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