医保基金改革起步 强调动态管理和退出机制 加大对医保骗保打击

日前，国务院办公厅下发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》开启我国医保基金的整体改革，作为人民群众“看病钱”、“救命钱”的医疗保障基金(以下简称医保基金)，将建立医疗保障待遇清单管理制度，厘清待遇支付边界，并完善医保支付与招标采购价格联动机制，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。

同时，有业内人士透露，基础用药目录将迎来调整，基药将与慢病长处方结合，建立基药核心用药目录。未来随着基药带量采购和医保支付标准统一列入日程，中国医药市场变局将进一步加剧。

构建全领域、全流程的医保基金安全防控机制

《意见》指出，基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，但受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。

因此，《意见》提出，将加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我国医疗保障制度健康持续发展。

中国社会科学院经济研究所研究员，公共经济学研究室主任王震表示，《意见》提出构建全领域、全流程的基金安全防控机制，将监管的触角遍及医保基金的各个环节，整合政府、行业、社会各个相关领域的监管力量，这是基金监管体制和机制的改革与创新。

中国社会保障学会会长郑功成表示，医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”，一定要管好用好，要坚持完善法治、依法监管。在我国的社会保障体系中，医疗保障肩负着解除全体人民疾病医疗后顾之忧的重要职责，直接关乎所有人切身利益。而医保基金是支撑医疗保障制度的物质基础，其安全与否决定着医保制度能否健康持续发展，更直接影响到全民医疗保障权益能否得到充分有效的落实。

“但我们也应看到，当前我国医保制度体系尚未最终成熟、定型，医保领域中存在的各种违法违规现象并不罕见，医保基金成了一些机构与个人分而食之的‘唐僧肉’。”

有数据显示，2019年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人;全年共追回资金115.56亿元。

郑功成认为，导致医保基金处于不安全状态的原因是多方面的，最关键的是医保基金监管制度体系不健全，加之以往医保管理体制分割以及与医疗、医药之间缺乏有效联动，致使医保基金监管局部问题时有发生。

因此，此次《意见》指出，加快推进医保标准化和信息化建设，严格落实政务信息系统整合共享要求，加强部门间信息交换和共享，避免重复建设。并建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。

加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法做出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

多地加大对医保骗保打击

今年4月，山西省医保局发布通知，9月底前全省将对全部定点医药机构开展现场检查，并进行以医保经办机构和定点医疗机构为重点的专项治理;河北省医保局同样印发通知，分推送提醒、实施约谈、全面整改三个阶段建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度，依托“河北省医疗保障局交互平台”，按照机构级别、类别等每季度推送异常指标提醒信息。

7月8日，江苏省医保局、省卫健委发出通知，将在全省所有医保定点医疗机构开展违规使用医保基金专项治理行动。此次治理的主要内容是定点医疗机构的不合理收费问题、串换项目(药品)问题、不规范诊疗问题、虚构服务问题等。覆盖范围为2018年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗行为和医疗费用。

7月14日，湖北咸宁市医疗保障局召开2020年“打击欺诈骗保维护基金安全”警示教育约谈会暨定点医药机构医保服务协议签订会议。会上集中约谈市直223家定点医药机构，各定点公立医院分管院长和医保办负责人、定点民营医院、门诊、诊所、定点连锁药店、定点单体药店主要负责人，以及承保商业保险公司分管负责人和业务经理参加约谈。

此次约谈重点围绕深刻把握打击欺诈骗保的重要意义、规范使用医保基金、医药机构自查自纠、严格落实医保基金运行管理政策等内容开展警示教育，督促两定机构和承保商业保险公司规范服务行为，切实保障广大参保群众的切身利益。会议还组织学习了国家有关政策文件精神，部署两定机构自查自纠工作进行，通报打击欺诈骗保专项治理行动中查处的典型案例，解读并集中签订了定点医药机构医保服务协议。

打击骗保高压态势的主要原因是医保资金“跑冒滴漏”严重。有数据显示，截至2019年，我国医保基金的支出规模达到2万亿元，而在几年前的手工审核时代，曾有地方医保局局长估算，“跑冒滴漏”比例在10%左右。有业内人士表示，骗保成本低，监管难度大，追回的资金很有限。

的确，近年来我国药不对症、重复开药、过量开药等骗保事件屡见不鲜。2019年1月，有媒体发文称北大国际医院一名副院长曾指示相关科室医生，将自己虚假诊断为“痴呆”，并多次刷医保卡开药。并有人举报该院肛肠外科一名副主任医师会根据患者是否持医保结算来增减病症。

监管升级 带量采购加速推进

“《意见》可以说是我国医保基金监管体系建设的一个‘里程碑’。”王震表示，此次《意见》不仅为提升医保基金监管水平和能力提供了依据，同时也对医疗服务供给方、药品药械供应商产生重大影响，是重构行业生态的重大举措。

王震坦言，我国的医保基金监管长期停留在“手工作业”时代，人工审核、人工稽查与医保业务量的快速增长极不匹配。《意见》强调要加大数据应用，建立和完善医保职能监控系统，使医保基金的监管从事后抽查审核逐步走向强化事前、事中监管。

事实上，此次意见明确，将加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。同时，建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。

同时，完善定点医药机构协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

郑功成表示，健全医保基金监管制度，必须坚持法治原则。医保领域的欺诈现象及各种损害医保基金安全的行为，都是以小团体利益侵蚀公共利益、以个体利益损害群体利益的违法违规行为。应当加快医疗保障领域的法治建设步伐，包括尽快制定医疗保障基本法和医保基金监管法规，真正做到以法定制、依法监管。优先制定医保基金监管行政法规十分必要，以此进一步明确医保基金监管的行政体制、部门联动机制、监管程序、法定手段、申诉途径，以及司法介入、社会监督等，为全面推进医保基金监管工作提供具体依据。

事实上，在深化改革方面，《意见》还明确深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警。建立医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹地区监管职责，优化基金监管工作基础。

深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

关键词： 医保基金改革 动态管理